04 principais direitos que os Planos de Saúde não Respeita e o que fazer!

Problemas com seu plano de saúde? Teve seu pedido negado? Ou só quer aprender mais sobre o assunto? Confira este guia completo que nossa equipe trouxe exclusivamente para você. ¹

O Brasil possui um dos melhores sistemas de saúde do mundo, o sistema único de saúde.

O SUS, como é denominado, garante assistência a milhões de brasileiros de forma gratuita, o que de longe não vemos em países de primeiro mundo, como os Estados Unidos, por exemplo.

Ocorre que, devido à quantidade de pessoas que necessitam de leitos, consultas, exames e cirurgias o sistema acaba por ficar congestionado.

Dessa forma, uma grande parte da população opta por se filiar a planos de saúde pagos, para que tenham mais segurança e menos preocupação.

Por conta disso, pensando em você, resolvemos trazer as principais queixas que o consumidor tem ao aderir a um plano de saúde, além de explicar passo-a-passo como resolver elas.

Por isso é muito importante que você leia o artigo até o fim!

Principais queixas contra Planos de saúde:

Infelizmente a realidade é que mesmo pagando caro por seu plano, ele não garante que você estará protegido.

A realidade no Brasil é que há muitas reclamações contra estas empresas, desde a negativa de atendimento indevida, até cobranças irregulares e aumentos abusivos.

Com os últimos acontecimentos em 2020, vimos estes problemas aumentarem mais ainda, conforme o Índice Geral de Reclamações da ANS.

Existem diversas queixas realizadas diariamente pelos consumidores desse serviço, dentre elas temos:

Ausência de pagamento.

Você já atrasou alguns dias o pagamento do boleto do plano de saúde e teve o serviço suspenso?

Isso ocorre bastante.

Porém, entenda que o serviço apenas não poderá mais ser fornecido se o atraso no pagamento exceder 60 dias, com o prazo menor do que isso o plano não poderá suspender o atendimento em nenhuma hipótese. ²

Além disso, deve haver uma notificação da suspensão por ausência de pagamento.

Isso significa que o segurado deverá ser notificado até o 50º dia de atraso do pagamento, caso não seja notificado, esse cancelamento ou recursa de atendimento também é ilegal mesmo que se passe os 60 dias.

Garantia de não possuir doenças existentes para a adesão ao plano

Ao firmar o contrato de adesão com a empresa do plano de saúde é preciso que o futuro paciente passe por alguns exames ou informe que não possui nenhuma doença preexistente.

Porém, apenas pode ser considerada doença preexistente aquela que o consumidor tenha pleno conhecimento que possui. ³

Caso seja detectado meses após a adesão que o paciente possui uma doença grave desde a infância, mas não tinha conhecimento, o custo do tratamento obrigatoriamente deve ser arcado pela instituição assistencial.

Infelizmente nem sempre isso acontece, fazendo com que a empresa negue o atendimento irreguladamente alegando ser uma doença preexistente.

Se for este o seu caso, há um passo-a-passo mais na frente explicando o que você deve fazer.

Cancelamento do plano por parte da empresa

Saiba que só há duas hipóteses do seu plano de saúde ser cancelado: pelo atraso do pagamento por mais de 60 dias e após a notificação ou por alguma fraude cometida.

No primeiro caso, você deve atrasar o pagamento por mais de 60 dias, e obrigatoriamente deve ter recebido uma notificação do atraso de pagamento até o 50º dias após o começo do atraso.

Caso não tenha recebido a notificação, mesmo com o atraso, continua irregular o cancelamento.

No segundo caso, é quando você omitiu ou realizou algum tipo de fraude no contrato, como, por exemplo, utilizar o plano para fins indevidos.

Em eventuais outras circunstancias a empresa não pode cancelar o serviço de forma unilateral.

Reajuste dos valores

Por fim e não menos importante, pelo contrário, o reajuste dos valores mensais é objeto de crítica por parte dos consumidores.

Portanto, ao firmar o contrato é necessário que especifiquem a forma de reajuste que será utilizada anualmente, além de que esses reajustes devem ser aprovados pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

Porém, na realidade é bastante comum os planos (principalmente os de médio/pequeno porte) tentarem realizar aumento alegando milhares de coisas.

Muitas vezes este aumento é irregular, inclusive já conseguimos no nosso escritório proibir este aumento algumas vezes.

Se você está com dúvida se foi ou não, lembre-se sempre de procurar um advogado especialista para te ajudar a entender o seu caso concreto.

Tive meu direito violado, o que fazer?

Tudo certo, já identifiquei que o Plano realizou algo errado e contra a lei, o que você deve fazer agora?

Se você teve o seu direito violado possui 3 formas de tentar solucionar o problema com o plano de saúde, não é necessário que se siga nesta ordem, mas é o recomendado.

1 – Dirigir-se ao PROCON da sua cidade

Por ser uma relação consumerista o Programa de proteção e Defesa do Consumidor pode receber sua reclamação e notificar a empresa que terá a opção de resolver o problema de forma amigável.

Normalmente o próprio PROCON entra em contato com a empresa e tenta resolver amigavelmente.

A chance de resolver vai depender muito do órgão do seu estado e da empresa. Já vimos casos se resolver em questão de minutos, assim como não solucionarem nunca.

Mas é um passo relativamente rápido, já que o atendimento do órgão é rápido na maioria dos estados e faz um excelente trabalho em tentar solucionar as queixas dos consumidores.

2- Entrar em contato com a ANS

A própria Agência Nacional possui a opção de intermediar eventuais conflitos entre as empresas e seus consumidores.

Eles são o órgão federal responsável por fiscalizar as empresas de plano de saúde, e por isso também recebem reclamações diretos do consumidor.

A reclamação aqui, porém não é tão rápida, mas é um passo importante para que eles possam saber quem está fazendo algo errado e tentar solucionar no futuro.

Para entrar em contato com a ANS é só ligar para o número 0800 700 9656 ou entrar no site www.ans.gov.br.

3 – Ação judicial

Não conseguiu solucionar o problema pelos meios acima?

É então a hora de procurar um advogado especializado em direito do consumidor e ingressar com uma demanda judicial.

Em regra, com base nos valores das ações, as demandas desse tipo caem nos juizados especiais, e possuem ritos mais rápido.

Os juizados especiais cíveis trazem a opção de o autor não precisar de advogado para ingressas com a demanda, mas é evidente que o seu direito estará mais respaldado por um profissional da aérea que compreende a lei violada e te ajudará no passo-a-passo do processo.

Normalmente a liminar pode sair em pouco tempo, com raras exceções, os juizados especiais do Brasil realizam um trabalho sério e rápido, principalmente em questões urgência como em relação á saúde.

Plano de saúde e o trabalhador de uma empresa

As empresas brasileiras não são obrigadas pelas leis trabalhistas de oferecem planos de saúde aos seus empregados.

Ficando assim, a concordância de cada uma.

Caso optem por fornecer esse serviço devem ser mantidas até o final do contrato do trabalhador.

Se o contrato for encerrado, esse ex-empregado receberá um comunicado dizendo que o serviço será suspenso. Dentro de um prazo de 30 dias poderá informar se deseja continuar com os serviços.

Optando por continuar utilizando o plano de saúde, passar a arcar com os custos de forma integral.

Mas em casos de demissão que ocorreram sem justa ou por aposentadoria há a possibilidade de o trabalhador usufruir daquele serviço por até 2 anos depois do fim do contrato.

Portanto, se você for empregado de uma empresa que disponibiliza esse serviço, saiba como o contrato é firmado.

Como escolher um plano de saúde?

Escolher um plano de saúde não é uma tarefa fácil, principalmente agora durante o último ano. Dados informam que a taxa de reclamações diárias cresceu absurdamente nesse período.

Por isso, o plano de saúde deve ser escolhido de forma correta para que atenda todas as exigências que possui.

Primeiro, é preciso analisar a cobertura. Se você trabalha viajando é imprescindível que possua um plano com cobertura nacional.

Em segundo lugar, precisa de um plano integral ou apenas para ter um bom desconto na hora do pagamento de consultas e exames? Se forma a segunda opção, você poderá optar por um plano por coparticipação.

Em terceiro lugar, procure se aquela empresa é confiável, se tem registro na ANS, se possui muitas reclamações nos canais de atendimento da internet ou no PROCON.

E por fim, saiba quais os tratamentos, consultas e exames ele cobrirá. Não adianta nada aderir a um plano que não satisfaça a sua necessidade.

Viu como não há um plano ideal para todo mundo? Analise a sua condição e escolha o plano de saúde perfeito para você.

Além do que, busque sempre seus direitos.

Pagamento do plano de saúde e imposto de renda

Feito anualmente o imposto de renda é um tributo nacional pago por aqueles que exercem alguma atividade que como o próprio nome informa, lhe dê renda.

Esse serviço pode ser feito pelo próprio cidadão, ou como alguns preferem, por um contador que trabalhe na área.

Dentre as contas que podem ingressas no pedido de restituição do imposto de renda estão os gastos efetuados com o plano de saúde.

Para realizar a sua restituição é só incluir na parte “pagamentos efetuados” o valor pago mensalmente, o nome da empresa que efetua o plano e o número do cadastro de pessoa jurídica.

Plano de saúde e o filiado: isso é uma relação de consumo?

O Direito do Consumidor garante em seu artigo 2º que consumidor é: toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. ⁴

Portanto, ao realizar o contrato de adesão com a instituição assistencial você estará utilizando de um serviço, sendo enquadrado assim, como um consumidor.  

Então, porque é importante entender que essa relação é uma relação consumerista?

Por que com isso você possui todo o aparato em eventuais reclamações ou processos judiciais que a lei reserva aos consumidores, ficando muito mais protegido. 

Se ficou ainda dúvidas, a ANS fez este vídeo explicativo:

Dicas importantes:

Após escolher um plano de saúde que preencha todas as suas necessidades espera-se que não haja mais dor de cabeça com a realização de exames, cirurgias ou marcação de consulta.

Porém, não é assim que as coisas funcionam.

Alguns procedimentos ainda encontram resistência na hora da liberação do plano para a utilização do serviço. Por isso, falaremos os melhores procedimentos para se realizar quando esse infortúnio acontecer.

Antes de tomar qualquer providencia é necessário que você leia todo o seu contrato com a empresa de assistência médica.

Lá estão todos os procedimentos e direitos que possui.

Portando esse documento, informe o plano que houve a negativa de um pedido, mas que o mesmo se encontra disponível para você no contrato assinado na hora da sua adesão.

Se mesmo assim a negativa continuar ou se não houver resposta por parte da empresa o mais aconselhável é que ingresse no judiciário.

Para casos mais graves que tiveram a negativa de forma explicita há a possibilidade de ingresso de um mandado de segurança.

Em casos de negativa de casos mais leves que não necessitam de uma urgência imediata, o profissional do direito poderá ingressar com uma ação de obrigação de fazer em torno do contrato assinado pelas partes.

E por fim, nas hipóteses de pedido de restituição de valores pagos a titulo de exames ou consultas que o plano tinha obrigação de arcar é possível o ingresso de uma ação de indenização por danos morais e materiais contra o plano de saúde..

Nessa ação específica você deverá juntar aos autos os comprovantes dos gastos realizados, todo o prejuízo que foi arcado e danos íntimo que passou.

Em todos esses casos os documentos essenciais para o ingresso na ação são: documento pessoal com foto;

• comprovante de residência no seu nome; contrato assinado com a empresa; negativa do plano da realização de um pedido ou tentativa de resolução do problema;
• procuração;
• comprovante de gastos realizados.

Gostou do texto? Esclareceu alguns pontos? Caso tenha alguma dúvida, mande sua pergunta para a nossa equipe que responderemos o mais breve possivel.