Ação De Indenização Por Danos Morais Em Decorrência Da Negativa De Cobertura De Exame Ou Cirurgia Pelo Plano De Saúde

Danos Morais Negativa De Cobertura De Exame
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Procurando por uma petição completa para te ajudar em seu processo contra negativa de plano de saúde? Confira esta petição que irá te ajudar e agilizar o seu trabalho. 1

Em busca de uma melhor qualidade de vida milhares de brasileiros aderem aos planos de saúde privados. Ficando, assim, despreocupados em eventuais tratamentos e cirurgias que vierem a precisar.

Ocorre que, as vezes pode acontecer do plano de saúde não cobrir aquele tratamento específico. Cabendo, portanto, a você realizar o pagamento por fora.

Nesses casos, o judiciário vem entendimento que além da devolução dos valores pagos a título de dano material, o consumidor também merece uma indenização moral pelo aborrecimento causado.

Afinal, se você paga um plano de saúde, espera que ele atenda a todas as suas necessidades.

Abaixo disponibilizaremos um modelo de ação judicial em que se pleiteia uma indenização de cunho moral e material contra as empresas prestadoras de assistência médica.

Você pode ver outros modelos de petição aqui.

Confira o modelo:

AO DOUTO JUÍZO DA VARA CÍVEL DE XXXX

ou

AO DOUTO JUÍZO DO JUIZADO ESPECIAL DA CIDADE DE   XXX ESTADO DE XXXX

NOME COMPLETO, brasileiro, casado, aposentado, portador de CPF n° XXX.XXX.XXX-XX, carteira de identidade de n° XXXXXX, residente na Rua XXXXXXX XXX, Nº XXX, bairro XXXXX, CEP xxx xxx xxx, cidade – Estado, vem perante Vossa Excelência, por meio de seu advogado que a esta subscreve, com endereço profissional na Rua xxxx xxx xxx xxxxx, nº xxxx, Bairro xxxx, CEP xx.xxx-xxx, cidade – Estado, onde recebe intimações e notificações, com fulcro no Código de Defesa Consumidor (Lei 8078/90), na Lei n° 9656/98, além de outros dispositivos concernentes à matéria, propor

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS

Em face de NOME DO PLANO DE SAÚDE, Pessoa Jurídica de direito Privado, com sede da Rua XXX XXXX, xxx, Bairro xxxxx, CEP xxxx-xxx, Cidade – Estado, CNPJ xx.xxx.xxx/xxxx-xx.

PRELIMINARMENTE

Antes de adentrar ao mérito e conforme documentos pessoais do Autor anexados à Inicial, este conta hoje com 75 anos, fazendo, por isso, jus ao benefício da prioridade na tramitação de procedimentos judiciais, nos termos do art. 1.048 do Código de Processo Civil e art. 71 do Estatuto do Idoso.

Ademas, vale ressaltar a necessidade do pedido de tutela de urgência, com fulcro no Artigo 300 da Lei nº 13.105 de 16 de março de 2015, visando resguardar perigo de dano por versar do máximo que é a saúde.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

DOS FATOS

O demandante é beneficiário do Plano de Saúde xxxx xxxxx de incidência nacional, cujo vinculo se dá desde fevereiro de 1990, conforme contrato anexo de n° xxx.

Não resta dúvidas quanto a necessidade do autor de ter celebrado esse contrato com a Ré devido a conhecida precariedade do sistema de saúde público, além de infortúnios de doenças mais graves pelo avanço da idade.

Conforme caracterizado pelos artigos 2° e 3° do CDC e súmula 469 do STJ, a relação entre o requerente a empresa de assistência médica é uma relação de consumo.

Desde 2010 é sabido da condição do paciente de portador de Tumor de Próstata, no qual foi submetido a tratamento radioterápico no Hospital xxxx xxxx, conforme laudo anexo.

Em junho de 2017, a pedido médico, foi solicitado que o paciente realizasse o exame PET PSMA, cuja finalidade seja de propiciar diagnósticos e a identificação do estágio do câncer de forma mais segura e precisa.

Além disso, esse exame permite avaliação das alterações após a terapêutica de forma mais eficiente do que exames convencionais, permitindo identificar se tais células são benignas residuais ou persistência de tumor.

Portanto, a realização desse requerimento feito por seu médico é de fundamental importância para prosseguimento no tratamento de forma correta e eficiente.

Acontece que ao solicitar a realização do exame ao plano de saúde lhe foi negado tal direito, sob a justificativa de não ser contemplado na Diretriz de Utilização da ANS Anexo I e II, RN N° 428/17.

Após algumas tentativas de solicitação e negativa de todas elas, sem poder mais esperar, visto se tratar do bem mais precioso que possui, que é sua saúde, com muito sacrifício foi realizado o exame particular no valor de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) na cidade de São Paulo – SP.

Agora requer o reembolso, entendendo ser seu direito o exame, já que o fato do plano assegurar o tratamento completo da doença, inclui, portanto, os exames necessários para o mesmo.

Além disso estamos tratando aqui de uma batalha longa e desgastante, no qual só quem passa sabe a dor e o sofrimento por ela causada. Esse exame é uma forma encontrada pela medicina para reduzir a angústia dos pacientes cancerígenos, não devendo a eles ser negada seu usufruto.

DA OBRIGAÇÃO DE FAZER

Após a análise dos fatos, pretende-se o autor com essa ação garantir o fiel cumprimento do contrato de segurado firmado entre as partes, com o pagamento das despesas referentes ao exame PET PSMA nos termos determinado pelo médico responsável, com laudo anexo, o que de forma absurda e com justificativa falha vem sendo negado pela empresa ré.

A situação em que se encontra o Autor é extremamente delicada, visto que para dar prosseguimento ao tratamento dessa doença tão cruel o mesmo teve que desembolsar a quantia já referida de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais), pois só assim seria possível verificar o nível que se encontra o tumor.

É indiscutível a aplicação no caso concreto dos artigos 6°, V a VIII, 14, 20, II, e §2°, 25, 51, caput e IV, §1°, I e II, 54, §4°, 81, caput, primeira parte, 83 e 84 ambos do Código de Defesa do Consumidor.

Com base nos dispositivos acima a relação jurídica é resguardada pelo princípio do equilíbrio da base contratual.

Dessa maneira, diante do claro direito do Autor, no que diz respeito a realização do exame determinado pelo médico responsável, requer que seja a presente demanda julgada totalmente procedente, compelindo a Ré em ressarcir o valor pago pelo exame, bem como todo tratamento necessário, sob pena de aplicação de multa a ser fixada por esse juízo.

DOS DANOS MATERIAIS

Como já mencionado, diante das diversas negativas da Ré em realizar o exame determinado pelo médico responsável, o Autor se viu obrigado a arcar com os custos do exame, no total de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) e uma passagem de R$ 94,00 (noventa e quatro reais) referente a passagem do Rio de Janeiro – RJ/ São Paulo – SP no dia xx de xxxx de xxx às xx:xx horas, como assim demonstram os comprovantes de pagamento anexos.

Com base no artigo 6°, V do CDC, o consumidor tem o direito de ser reparado por todos os danos sofridos diante de atos praticados pela Requerida.

O Autor se viu obrigado a arcar com valores que estavam totalmente fora de alcance de seu orçamento, para assim poder dar prosseguimento ao tratamento.

A forma que o requerente encontrou para cumular o valor completo e em tão pouco tempo foi recorrer a ajuda de familiares e amigos fazendo empréstimos para tal. Situação infeliz, visto que com seus mais de 70 anos de idade jamais precisou recorrer a tal necessidade e se viu então obrigado a fazer devido o descaso da empresa ré.

Desse modo, diante da obrigação da Ré em realizar o referido exame, requer sejam condenados em restituir os valores pago pelo Autor para a realização do exame negado pela Requerida, na quantia de R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais) e da passagem na quantia de R$ 94,00 (noventa e quatro reais), devidamente atualizados e corrigidos desde a data do pagamento.

DOS DANOS MORAIS

No que diz respeito danos morais, cumpre-nos ressaltar os ensinamentos da Prof.ª Maria Helena Diniz, “No ressarcimento do dano moral poderá haver uma tentativa de atingir-se uma situação patrimonial correspondente. Todavia, a reparação moral é, em regra, pecuniária, a fim de neutralizar os sentimentos negativos de mágoa, dor (…)”

No mesmo sentido, para a caracterização do dever de indenizar resta-se necessária a presença de alguns requisitos: ação ou omissão voluntária, nexo causal, dano e a culpa.

Só deve ser considerada como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflição, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar habitual, não bastando medo dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada.

A violação dos direitos da personalidade e a caracterização do dano moral estão atreladas, fato este que foi caracterizado no caso em tela.

Observamos, pois, que o Requerente efetivamente sofreu em virtude do ato cometido pela empresa Requerida, em face da omissão deles em dar solução ao problema que se apresentava, onde o Autor não obteve qualquer respaldo por parte da Ré para a realização do exame solicitado pelo médico em caráter de URGÊNCIA, como condição para dar prosseguimento em seu tratamento.

Ressalta-se do longo período em que o Autor é assegurado pelo plano, sempre pagando rigorosamente o alto custo que este lhe causa e em um momento que mais se precisou utilizar de seus serviços, em ato totalmente conveniente eles se negaram a prestar a devida assistência.

Ademais, destaca-se que o caso em tela tem como principal bem a vida do Autor, por se tratar de uma moléstia com alto grau de mortalidade, portanto grave e sem esses resultados tem seus diagnósticos prejudicado.

Nesse sentido, o artigo 186, do Código Civil, assevera que:

Artigo 186 – Aquele que por ação ou omissão voluntaria, negligência e imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.

Destarte, vejamos o que dispõe o artigo, 6°, VI, e 22°, do Código de Defesa do Consumidor:

      “ Artigo 6° – São direitos básicos do consumidor:

      VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos:

      Artigo 22 – Os órgãos públicos, por si ou suas empresas, concessionárias ou sob qualquer outra forma de empreendimento, são obrigadas a fornecer serviço adequados, eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contínuos.

      Parágrafo único – Nos casos de descumprimento, total ou parcial, das obrigações referidas neste artigo, serão as pessoas jurídicas compelidas a cumpri-las e a reparar os danos causados na forma prevista neste Código”

Portanto, estando comprovado que existeo dever da Requerida de indenizar o Requerente pelos danos morais a ele praticados, pelo ato ilícito praticado, conforme o que foi disposto na análise do caso, requer que seja julgada procedente este pedido, condenando-se a Ré ao pagamento a título de indenização, o valor de 32.000,00 (trinta e dois mil reais).

DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

O magistrado pode determinar a inversão do ônus da prova pois o consumidor é parte hipossuficiente na relação jurídica.

O artigo 6°, VIII, dispõe da seguinte escrita:

Art 6º: “ São direitos básicos do consumidor:

VIII – a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências; ”

Realizada a fase instrutória, caso Vossa Excelência permaneça com alguma dúvida sobre a verdade dos fatos narrados e apresentados pode-se aplicar a inversão do ônus da prova.

Como exemplo de jurisprudência do tema acima debatido, observe-se a transcrição desta decisão:

A regra do ônus da prova só tem pertinência como regra de juízo (regra de decidir), que é, aos casos em que, encerrada a instrução, fique o julgador a dúvida intransponível acerca da existência de fato constitutivo, ou liberatório (TJSP RT 706/67).

Em relação aos requisitos para inversão do ônus da prova, de pelo menos um, o autor pode se fazer valer, qual seja: quando for verossímil a alegação.

São mais do que verdadeiras as alegações do Requerente, inclusive, essas podem ser demonstradas através dos documentos que acostam a presente exordial.

A jurisprudência sobre a matéria assevera que:

INVERSÃO – CRITÉRIO DO JUIZ QUANDO REPUTAR VEROSSIMIL A ALEGAÇÃO DEDUZIDA.

Artigo 6°, inciso VIII, do CDC, com flagrante intuito de facilitar o ajuizamento da ação, reserva ao juiz o poder de dispensar o autor do encargo de provar o fato constitutivo de seu direito, quando, a critério exclusivo do magistrado, reputar verossímil a legação deduzida”. (AC 198.391-1 – São Paulo – 20 de outubro de 1993 – JTJ, Lex 152:128). ”

Senão vejamos:

“Existência de verossimilhança nas alegações do autor. Prova do adimplemento não apresentadas pela requerida. Inaplicabilidade do artigo 333, I, do CPC, por ser norma especifica. Aplica-se a regra da inversão do ônus da prova, visto que há verossimilhança nas alegações do autor. (TJSP. Ap. Cível n.° 240757-2 Pres. Prudente – Rel. debatin Cardoso – Lex 167:147).”

DA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA

O artigo 84, §3 do Código de Defesa do Consumidor dispõe que diante de fundamento relevante e havendo justificativa de receio de ineficácia do requerimento final, é licito a concessão de tutela antecipada pelo Juiz, o que notoriamente verificamos no caso em tela.

É claro a caracterização dos requisitos necessários para a concessão dos efeitos da liminar, tais como, fumaça do bom direito e perigo na demora.

Restou demonstrado nos autos a urgência do Autor para a realização do referido exame, bem como a negativa infundamentada da Ré para a realização do mesmo, o que vem gerando inúmeros abalos a parte requerente.

Ante o exposto, requer liminarmente que a Ré seja compelida a cumprir o contrato celebrado entre as partes, ressarcindo o custo devido ao seu não cumprimento, bem como a realização de todo procedimento necessário para o tratamento do Autor.

DOS PEDIDOS

Ante o exposto, requer respeitosamente a Vossa Excelência:

  1. Requer seja a presente demanda julgada totalmente procedente, obrigando a empresa ré ao cumprimento do contrato estabelecido entre as partes, ressarcindo o exame que teve que ser efetuado de forma particular, bem como a realização de todo procedimento necessário para o tratamento do Autor;
  • Seja o Autor ressarcido por todos os danos materiais sofridos com o custo dos exames e da passagem, no total de R$5.594,00 (cinco mil e que quinhentos reais e noventa e quatro centavos), devidamente atualizados e corrigidos desde a data do pagamento;
  • Estando comprovado que existe o dever da Requerida de indenizar o Requerente pelos danos morais a ele praticados que seja a ré condenada no valor de R$ 32.000,00 (trinta e dois mil reais);
  • Requer seja decretada a inversão do ônus da prova em favor do Autor;
  • Requer o Autor lhe seja concedido os benefícios da justiça gratuita, tendo em vista não ter condições de arcar com as custas processuais.
  • Requer ao final seja julgada totalmente procedente a ação, condenando-se ainda a Ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da ação;
  • Requer a citação da Re, para que querendo contestem a presente ação, sob pena de ser declarada revelia, concedendo-se ao oficial de Justiça as benesses do artigo 172 do CPC;
  • Por fim, requer provar alegado, por todos os meios de prova em direito admitidas.

Dá se a causa o valor de R$ xxxxx.

Termos em que,

Pede deferimento.

CIDADE / ESTADO, xx de xxxx de xxx.

__________________________

NOME DO ADVOGADO

OAB/XX XX.XXX

Conclusão:

Espero que este artigo ajude você na hora de peticionar contra Planos de Saúde. Este mesmo modelo já foi utilizado na prática e com excelentes resultados.

Lembre-se de verificar se todos os dados inseridos correspondem ao caso concreto, este modelo foi preenchido com uma causa especifica, e pode não corresponder a sua necessidade.

Uma dica é sempre imprimir a petição e ler ela em mãos, para encontrar erros de digitação e de estruturação.

Caso tenha ficado qualquer dúvida, basta deixar seu comentário abaixo, ou falar diretamente conosco na aba de contato.

Artigo do escritório Diego Castro Advogados Associados Atualizado em 4 de fevereiro de 2021 por Giovana Holanda

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